Протокол явки с повинной.

 ПРОТОКОЛ
  явки с повинной
 
_____________________ "__" ____________ г.
 (место составления)
 
  Мною, ________________________________________________________
  (должность, классный чин или звание,
__________________________________________________________________
  фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
________________________________________, в соответствии со ст.
142 УПК РФ в помещении ___________________________________________
  (каком именно)
составлен настоящий протокол о том, что сего числа в _____ ч ___
мин. в ___________________________________________________________
  (наименование органа)
обратил__ ________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения,
_________________________________________________________________,
  место жительства, работы или учебы заявителя)
предъявивш___ ____________________________________________________
  (паспорт или иной документ, удостоверяющий
_________________________________________________________________,
  личность заявителя)
выданный _________________________________________________________
  (кем, когда, номер и серия)
_______________________________ сообщил_ о совершен___ им (ею)
 (фамилия, инициалы заявителя)
преступлен___:
__________________________________________________________________
  (излагаются обстоятельства совершенного преступления
__________________________________________________________________
  с указанием времени и места его совершения)
 
  _____________________
  (подпись заявителя)
 
  Протокол прочитан ____________________________________________
  (лично или вслух лицом, принявшим заявление)
  Заявление с моих слов записано _______________________________
  (правильно, неправильно)
  Замечания к протоколу ________________________________________
  (содержание замечаний либо указание
__________________________________________________________________
  на их отсутствие)
 
  ________________________
  (подпись заявителя)
 
  ________________________
  (подпись лица,
  составившего протокол)