А. Схема взаимоотношений участников медицинского
страхования

а) Особенности состава участников медицинского страхования


Специфика отношений в медицинском страховании сказывается и
на составе участников этих отношений. Наиболее важное отличие -
в состав основных участников медицинских страховых отношений
включается медицинское учреждение.



Если в других видах страхования страхователь
(выгодоприобретатель) получает возмещение
непосредственно от страховщика, то в

Ни страхователь, ни выгодоприобретатель
(он же

медицинском страховании
это не так. Ни
застрахованное лицо)

страхователь ни выгодоприобретатель (он же
застрахованное лицо) никакого возмещения не получают - они получают медицинскую помощь от медучреждения. Страховщик же, который в медицинском страховании носит специальное
название - страховая медицинская организация - оплачивает медицинскому учреждению его услуги.
никакого возмещения получают - получают
медицинскую
помощь медучреждения

не они



от


б) Медицинские учреждения

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования
подлежат лицензированию и аккредитации. Довольно сложно
понять в чем различие этих форм государственного контроля, но
тем не менее, попробуем.



Аккредитация - это определение

Аккредитация- это

профессионального уровня,
соответствия
определение

профессиональным стандартам, т.е. вопрос сугубо
профессиональный. Аккредитованные
профессионального

медицинские учреждения могут выдавать

уровня,

больничные
листы, но для участия в программах
соответствия

медицинского страхования аккредитация
необходимое, но не достаточное условие.
профессиональным
стандартам

Оказание
медицинских услуг относится к
лицензируемым видам деятельности, т.е.
аккредитованное, но не имеющее лицензии
медицинское учреждение не может оказывать медицинские услуги.


Довольно много новых медицинских
консультативных организаций были созданы
профессионалами, которым надоело работать в государственных медицинских учреждениях
(тем более, что там платят очень немного).
Сложившись, они покупали прекрасную и
дорогостоящую аппаратуру, арендовали какое-
то помещение и начинали оказывать услуги.
Однако, очень быстро выяснялось, что
профессионально высоко подготовленные медики не имеют элементарных навыков хозяйствования, управления. Оказание же медицинской помощи - это не только
профессиональная подготовка, но и надлежащее помещение, ведение регистрации и учета и тому подобные “мелочи”, до которых у профессионалов не доходят руки. Такие
учреждения вполне могли бы пройти аккредитацию, но не лицензирование.



Лицензирование - это выдача разрешения на
оказание медицинских услуг, в том числе и по программам медицинского страхования. .Как
правило, аккредитация и лицензирование взаимосвязаны. Однако, есть довольно много медицинских учреждений, которые, будучи
аккредитованы, не имеют права на участие,
например, в программах обязательного страхования. Иными словами, наличие сертификата об аккредитации не означает автоматически и наличие лицензии на участие в
данной программе.

Лицензирование - это выдача разрешения на
оказание
медицинских
услуг, в том числе и по программам медицинского
страхования


Как мы видим, и сертификат об аккредитации и лицензия
необходимы, чтобы медицинское учреждение имело право участвовать в программах медицинского страхования



Итак, аккредитованное и лицензированное
медицинское учреждение - обязательный участник отношений по медицинскому страхованию. Это определено в статье 2 Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”. Страхование, в
котором не участвует медицинское учреждение не

Страхование,
в котором не
участвует
медицинское
учреждение

может считаться медицинским. не может считаться медицинским






При страховании отъезжающих за границу некоторые страховщики
оформляют его, как медицинское страхование. Это совершенно неверно. Дело в том, что страховщики, ведущие такой вид страхования не связаны договорными отношениями с
медицинскими учреждениями - ни с отечественными, ни с
зарубежными. Они заключают договор не с медицинским учреждением, а со специализированной посреднической фирмой, которая сама не оказывает медицинской помощи, но обеспечивает
ее оказание. Таким образом, в рамках отношений по этому виду страхования не участвует медицинское учреждение, как того
требует Закон “О медицинском страховании...”, т.е. такой вид
страхования нельзя считать медицинским. Его можно вести только как личное страхование от несчастных случаев и болезней.

Тем, кто покупает подобные полисы следует обратить на это особое внимание, так как в определенных случаях они могут вдруг оказаться перед фактом недействительности
таких полисов. Правда, в практике такие случаи пока не отражены, но это не означает во-
первых, что их нет, а во-вторых, что они не могут появиться в ситуациях, самых неподходящих для владельца полиса.

в) Застрахованные лица

Застрахованные лица в медицинском страховании всегда являются выгодоприобретателями, так как именно те, кто застрахован и получают медицинскую помощь. В основном положение застрахованных в медицинском страховании мало чем отличается
от положения застрахованных выгодоприобретателей в других видах страхования, но важным отличием является вопрос о
возвратности части страхового взноса. В четвертом параграфе при обсуждении прав и обязанностей выгодоприобретателя было отмечено, что выгодоприобретатель, в отличие от страхователя, не
имеет права на получение части возвращаемого страхового взноса.
В медицинском страховании это не так. Специальная норма статьи
6 Закона “О медицинском страховании...” устанавливает такое право для застрахованного гражданина, если в договоре страхования возможность возврата части взноса предусмотрена.


Обычно, страховщики используют эту
возможность для привлечения клиентов. В договор записывается обязательство страховщика вернуть застрахованному ту часть

внесенного взноса, которая фактически не будет
израсходована на оплату медицинских услуг. По
завершении договора производятся
соответствующие расчеты и застрахованным выплачиваются оставшиеся суммы. Если взнос платило предприятие, на котором работает застрахованный, то при получении застрахованным этих денег из них удерживаются налоги и сборы во
внебюджетные фонды, так как эти деньги являются денежным доходом, полученным застрахованным. Деньги, которые фактически оплачены за медицинские услуги также, если вдуматься, являются доходом застрахованных, однако в отношении этих денег законом установлено освобождение от налогов и сборов.

Застрахованные (а таковыми являются все граждане России) имеют право на получение гарантированного минимума медицинской помощи по системе обязательного медицинского страхования на
всей территории России. Для получения этого гарантированного минимума гражданин должен всегда иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. Об этом новом атрибуте
нашей жизни следует всегда помнить. Заболев вдалеке от дома - в командировке или на отдыхе - человек может оказаться без
медицинской помощи, если у него не будет полиса. Поликлиники и
больницы теперь получают деньги не из бюджета, а из
специализированных фондов, о которых речь пойдет ниже. Фонды
же выдают деньги медицинским учреждениям не огульно, сколько
затребовано, а столько, сколько необходимо для лечения больных.
Пациенты обращаются в медицинское учреждение, предъявляют в
этом учреждении свой полис и подтверждают, как правило, своей подписью, что они действительно получали медицинскую помощь
в этом учреждении. Не имея полиса больного, медицинское
учреждение не сможет предъявить счет фонду, т.е. будет лечить человека себе в убыток, а у них и так с деньгами дело обстоит не слишком хорошо.


г) Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования отличается от обычного
страхового договора, как по степени свободы сторон при его
заключении, так и по существенным условиям договора.


Прежде всего, Законом “О медицинском страховании...” закреплено
ограничение свободы сторон при выборе формы договора. Договор
медицинского страхования (как добровольного, так и
обязательного) имеет типовую форму. Для интересующихся - эта
форма утверждена Постановлением Правительства РФ № 41 от
23.01.92.

Кроме того, предмет договора медицинского в договоре

страхования несколько отличается от предмета обычного договора страхования (см. параграф десятый). Если в обычном договоре страховщик обязуется возместить причиненный вред, то в договоре медицинского страхования страховщик
обязуется оплатить услуги, оказанные
медицинским учреждением застрахованному лицу, т.е. не возместить вред, а предупредить его причинение.

медицинского страхования страховщик обязуется оплатить услуги, оказанные
медицинским учреждением
застрахованному
лицу


Другие существенные условия договора медицинского страхования
- численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения
страховых взносов, сроки действия договора, перечень
медицинских услуг, соответствующих программам страхования.
Как видим, главное отличие от существенных условий договора
страхования, обсужденных в одиннадцатом параграфе, только одно
- страховая сумма заменена программой страхования. Остальные
условия, хотя и несколько отличаются, но в целом похожи.


В договоре медицинского страхования могут быть четыре типа
страхователей:


• сам застрахованный гражданин, работодатель (организация
или частное лицо), у которого работает застрахованный;
• лицо, которое добровольно вносит за гражданина страховые
взносы (например, работодатель вносит взносы за члена
семьи работника) и
• органы государственной власти, которые вносят взносы за
неработающих граждан.



Страховщиком в договоре
медицинского

Страховщиком в

страхования является страховая медицинская
организация, т.е. юридическое лицо, имеющее соответствующую лицензию.

Договор медицинского страхования также как и обычный договор страхования вступает в силу в
договоре
медицинского
страхования
является страховая
медицинская
организация, т.е.

момент внесения первого
не предусмотрено иное.
взноса,
если в
договоре
юридическое лицо,
имеющее
соответствующую


Особенностью медицинского страхования
лицензию

является обязательная выдача
застрахованному

страхового медицинского полиса стандартной формы, которая утверждена тем же Постановлением Правительства № 41 от 23.01.92.
Еще одной особенностью договора медицинского страхования является то, что при обязательном
медицинском страховании заключение договора страхования между страховщиком и страхователем в письменной форме не производится. Более подробно





Особенностью
медицинского
страхования
является

об этом рассказано ниже при обсуждении обязательного медицинского страхования.

Здесь может возникнуть недоумение - ГК, установивший стандартные правила для всех договоров страхования, по самой своей природе имеет
приоритет над другими законами.

обязательная
выдача застрахованному страхового
медицинского полиса
стандартной
формы


Почему же Закон “О медицинском страховании...” устанавливает
другие правила, нежели ГК и должны ли эти правила применяться -
ведь они в определенной степени противоречат ГК ? Ответ на этот
вопрос дает сам ГК в статье 970, в которой записано, что для
специальных видов страхования, к которым относится и медицинское и пенсионное, рассмотренное ниже, правила специализированных законов имеют приоритет над общими правилами ГК.

Подводя итог обсуждению договора медицинского страхования, следует сказать вот о чем. Описанная здесь схема взаимоотношений между страховщиком и страхователем по
договору медицинского страхования не слишком принципиально
отличается от других видов страхования. Страхователь платит страховщику взносы в соответствии с договором страхования, страховщик при наступлении определенного события (обращения в
медицинское учреждение за помощью) в соответствии с тем же договором выплачивает определенную денежную сумму, компенсируя расходы на лечение. Эта схема действует во всех странах, где медицина является страховой. Такой она была
задумана и у нас при введении в действие Закона “О медицинском
страховании...” в его первоначальной редакции. Эта схема
продолжает действовать у нас в отношении добровольного
медицинского страхования, но она была принципиально изменена
для обязательного медицинского страхования. Об этом несколько
ниже.


д) Договор с медучреждением. Контроль качества медицинской помощи


В обычной схеме страховых отношений имеется только договор
страхования между страхователем и страховщиком, но в схеме страховых медицинских отношений есть еще одно действующее лицо - медицинское учреждение, которое также действует на основании договора со страховщиком.



Договор страховщика с
медицинским учреждением - это не договор страхования, а договор на оказание платных медицинских услуг.

Договор страховщика с медицинским учреждением
- это не договор страхования, а договор на
оказание платных медицинских услуг

Медицинское учреждение обязуется оказывать застрахованным медицинские услуги, а страховщик обязуется их оплачивать. В договоре, естественно, присутствуют цена услуг, качество услуг и все другие атрибуты подобных договоров. Кроме того, законом
закреплено право страховщика на контроль за качеством услуг и за использованием средств, перечисленных страховщиком
медицинскому учреждению.

Это право страховщика на контроль за использованием средств,
закрепленное в статье 23 Закона “О медицинском страховании...”
является совершенно необычным для договоров на оказание
платных услуг. Действительно, в обычных договорах заказчик и
исполнитель договариваются о характере услуг и об их цене.
Исполнитель оказывает услуги, заказчик уплачивает цену и не дело
заказчика следить, как расходует исполнитель полученные за
работу деньги. Это деньги исполнителя, он их заработал и вправе
тратить на то, на что он считает нужным. Но в договорах на
оказание медицинских услуг в системе медицинского страхования
этот принцип не соблюдается. Закон дает право заказчику
(страховщику) контролировать использование исполнителем
(медицинским учреждением) полученных средств. Более того,
закон обязывает включить в договор механизм этого контроля.



Таким образом, взаимоотношения в системе
медицинского страхования строятся по следующей схеме. Страховщик получает взносы от страхователей. Взносы являются собственностью страховщика, так как он получает их за оказание услуг по защите интересов застрахованных лиц (этот вопрос уже обсуждался в девятом параграфе). Из собранных средств страховщик оплачивает услуги медицинского учреждения.

Закон обязывает страховщика
контролировать
направления
расходования
средств,
которые он
платит медучреждению




Страховщик заинтересован меньше платить медицинскому
учреждению, т.е. в том, чтобы цена медицинских услуг не завышалась. Для этого он имеет реальный механизм, заложенный в законе и договоре. Действительно, цена медицинских услуг
складывается из расходов, необходимых для их оказания и
прибыли медицинского учреждения. Имея возможность контролировать расходы медицинского учреждения, страховщик получает и контроль за обоснованностью цен на медицинские услуги. Он имеет реальную возможность не только пассивно контролировать, но и активно требовать устранения выявленных нарушений. Причем механизм здесь вполне экономический - работает конкуренция. Медицинских учреждений достаточно много и страховщик всегда может заключить договор с таким медучреждением, где страховые деньги берегут, а не транжирят.

Известен случай, когда главный врач одной из ведомственных поликлиник в течение ряда лет
за счет средств поликлиники отправлял на отдых за границу всю свою семью и семьи особо приближенных к нему сотрудников. Расходы, естественно, покрывались за счет цены на медицинские услуги. Один из страховщиков, имеющих договор с
поликлиникой, несмотря на сопротивление
руководства, настоял на проверке расходования средств и нецелевые
расходы были выявлены. Главный врач и
другие лица возместили эти расходы. Все
это стало возможным только потому, что
страховщик поставил вопрос не в административном, а в экономическом
плане. Поликлинике был предложен выбор
- проведение проверки или потеря
клиентуры. Главному врачу ничего не
оставалось делать, как согласиться на
проверку, так как без клиентуры поликлиника погибла бы и он просто
лишился бы и зарплаты и своего места.



Страховщик также заинтересован, чтобы

Имея

реальную

услуги оказывались качественно,
так как
возможность

иначе он потеряет своих страхователей, а с
контролировать

ними и
деньги.
Для контроля качества
качество услуг,

медицинских услуг страховщик также имеет
реальный механизм, заложенный в законе и договоре с медучреждением.

Имея реальную возможность контролировать качество услуг, страховщик всегда может поставить медицинское учреждение перед выбором - качество или
страховщик
всегда может поставить медицинское учреждение перед выбором - качество или потеря клиентуры -

потеря
клиентуры - поскольку сам он
поскольку сам

поставлен перед тем же выбором
страхователями.

Итак, можно сказать, что договорная система взаимоотношений между страховщиком и медицинским учреждением
и конкуренция позволяют перевести вопрос
о контроле качества медицинских услуг и об их цене из административной в экономическую плоскость, что гораздо действеннее.
он поставлен перед тем же выбором страхователями

Контролируя качество и цену медицинских услуг, страховщик заботится, прежде всего, конечно, о своих экономических интересах. Аналогично, забота о собственных экономических интересах заставляет медицинское учреждение, под нажимом

механизм
страховой
медицины
превращает
заботу
страховщиков

страховщиков, предоставлять более и
медицинских

качественные и разнообразные услуги и расходовать деньги именно на это, а не пускать их по ветру. Таким образом, механизм страховой медицины превращает заботу страховщиков и медицинских учреждений о собственной прибыли в их заботу о застрахованных гражданах, т.е. обо всех нас.
учреждений о
собственной
прибыли в их
заботу о застрахованных
гражданах, т.е.
о нас


Б. Повышение качества медицинской помощи за счет средств
страховых резервов а) Страховые резервы страховой медицинской организации.

В девятом параграфе мы подробно обсуждали вопросы, связанные
со страховыми резервами, которые формируют страховщики для обеспечения выполнения своих обязательств. Аналогично формируют резервы и страховые медицинские организации. Резервы страховых медицинских организаций служат для оплаты медицинских услуг, урегулирования спорных случаев и для финансирования мероприятий по предупреждению страховых случаев. В данном случае для финансирования мероприятий по профилактике заболеваний.

Как и в других видах страхования, резервы формируются из взносов. Таким образом, взносы, которые платят страхователи по договорам медицинского страхования возвращаются застрахованным гражданам в трех видах - в виде медицинской
помощи, в виде возврата неизрасходованной части взносов и в виде профилактических мероприятий.

б) Использование средств резерва предупредительных мероприятий

Резерв предупредительных мероприятий формируется для медицинского страхования также, как и для других видов страхования и может расходоваться только для целей
профилактики заболеваний. Всего имеется два таких направления расходования средств:

• собственно профилактика - прививки, диспансеризация населения, просветительская работа;
• повышение качества медицинской помощи с целью снижения количества повторных обращений пациентов в медицинские учреждения - закупка оборудования и лекарственных средств для уже существующих медицинских учреждений, создание

новых современных медицинских учреждений при страховых компаниях, финансирование научных исследований в
области медицины.

Прекрасным примером является создание многими страховыми компаниями собственных станций скорой медицинской помощи, так как муниципальные станции скорой помощи влачат нищенское существование и часто просто не в состоянии выполнять свои функции из-за таких элементарных вещей, как, например, отсутствие бензина.

Поскольку существующая служба районных поликлиник никого не устраивает, крупные страховые компании в Москве, занимающиеся медицинским страхованием, уже приступили к оборудованию собственных поликлиник и скоро, видимо, начнут создавать стационары.

Конечно, пока все это доступно либо обеспеченным людям либо людям, которые работают в достаточно успешных организациях, которые могут платить за своих работников взносы по добровольному медицинскому страхованию. Как правило, охвачены таким страхованием бывают и члены семей
работников таких организаций, так что все это в настоящее время приобрело не такой уж элитарный характер. Кроме того, люди,
имеющие возможность лечиться в более современных медицинских учреждениях, не лечатся в районных поликлиниках. Тем самым у районных поликлиник остается больше возможностей для оказания услуг менее обеспеченным слоям населения.

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо зайти на сайт под своим именем.